Гипопитуитаризм

1. Определение болезни
2. Причины гипопитуитаризма
3. Патогенез гипопитуитаризм
4. Симптомы гипопитуитаризма
5. Классификация
6. Стадии развития гипопитуитаризма
7. Осложнения гипопитуитаризма
8. Диагностика гипопитуитаризма
9. Лечение гипопитуитаризма
10. Прогноз. Профилактика

Органы нейроэндокринной системы находятся в тесной функциональной взаимосвязи друг с другом. Нарушение работы одной железы внутренней секреции обязательно влечет за собой целую цепочку патологических изменений. Иногда достаточно тяжело верифицировать диагноз в связи с нарушением работы всех эндокринных желез, особенно в случае «выпадения» регулирующего звена. Одной из таких патологий считается гипопитуитаризм. Заболевание регистрируется среди лиц обоих полов, но чаще поражает женщин возрастом от 30 до 60 лет.

Определение болезни

Гипопитуитаризмом называют нарушение синтеза биологически активных веществ передней доли гипофиза. Выделяют врожденную и приобретенную форму заболевания. Патология может носить первичный и вторичный характер. Гормоны гипофиза регулируют деятельность половых желез, надпочечников и щитовидки. Заболевание сопровождается нарушением функционирования этих желез, что обуславливает разнообразную клиническую картину.

Причины гипопитуитаризма

Заболевание имеет множество причин. Оно может быть обусловлено патологическими процессами непосредственно в ткани железы и сопутствующими соматическими недугами. Все этиологические факторы можно классифицировать в следующие группы:

• Некротические изменения в ткани гипофиза. Некроз развивается в результате патологических изменений в сосудах, приводящих к нарушению кровоснабжения. Это может быть атеросклеротическая бляшка, воспалительный процесс, эмбол. На фоне нарушения кровоснабжения возникают ишемические изменения в клетках, которые способствуют их гибели. В эту группу также относится синдром Шихана – жизнеугрожающее состояние, этиологическим фактором которого является острая массивная послеродовая кровопотеря.
• Новообразования. Опухоль может локализоваться в аденогипофизе или сдавливать его извне. В любом случае, уменьшается количество функционально активных клеток, отвечающих за синтез биологически активных веществ.
• Заболевания сосудов. Иногда гипопитуитаризм возникает, как следствие внутричерепной аневризмы сонной артерии или внутримозгового кровоизлияния. В этом случае заболевание развивается остро с превалированием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.
• Нейроинфекционные патологии. Некоторые микроорганизмы способны преодолевать менингоэнцефалический барьер, поражая ткань мозга. Зачастую возбудителями нейроинфекций становятся: менингококки, туберкулезные палочки, бледные трепонемы. Также причиной может стать системное грибковое поражение.
• Нарушения метаболизма. Заболевания, сопровождающиеся накопление токсических продуктов обмена, например, печеночная и почечная недостаточность, способствуют развитию метаболических изменений.
• Послеоперационные факторы. Такая форма патологии встречается редко, и развивается на фоне непреднамеренного повреждения органа в ходе операции на головном мозге.
• Лучевое облучение. Лечение злокачественных новообразований иногда требует назначения лучевой терапии, которая может повлиять на деятельность гипофиза.

Патогенез гипопитуитаризма

Гипофиз является центральной эндокринной железой. Он состоит из двух долей и перешейка. Основную массу органа, около 80%, составляет аденогипофиз – передняя доля. В ней синтезируются тропные гормоны, отвечающие за деятельность щитовидки, надпочечников и половых желез. На фоне повреждающих факторов любой этиологии нарушается работа клеток органа, в результате чего снижается производство биологически активных веществ. Зависимые железы внутренней секреции, потеряв регуляторные гормоны, не могут функционировать в полном объеме. Как следствие, возникает целый ряд клинических проявлений, обусловленных дефицитом определенных гормонов.

Симптомы гипопитуитаризма

Клиническая картина дефицита тропных гормонов отличается большим разнообразием. Под регулирующим воздействием биологически активных веществ, вырабатываемых аденогипофизом, находятся: процессы роста и обмена, репродуктивная способность, приспособляемость к факторам внешней среды. Выраженность заболевания зависит от количества поврежденных клеток. Первые симптомы появляются при поражении половины клеточного состава. До этого момента здоровые клетки берут на себя функцию поврежденных товарищей, компенсируя дефицит гормонов. К наиболее распространенным симптомам можно отнести:

1. Дефицит соматотропного гормона. Данное вещество отвечает за крепость костей, синтез белков, распад жиров, количество холестерина. Если выпадает его функция, у пациентов наблюдаются следующие проявления: снижение физической трудоспособности, снижение объема мышечной массы на фоне общего ожирения. Если патология регистрируется у детей – отмечается отставание роста от физиологических величин, вплоть до развития карликовости.
2. Недостаток гонадотропных гормонов. В пубертатном периоде они несут ответственность за половое созревание, поэтому у подростков отмечается инфантилизм и недоразвитость вторичных половых признаков. У женщин дефицит гонадотропных гормонов проявляется: нарушением менструального цикла в пользу аменореи, сухостью слизистых оболочек и кожи, атрофией груди. Во время полового акта возникает дискомфорт, обусловленный недостаточным количеством смазки и сухостью слизистой оболочки влагалища. Для мужчин характерно: нарушение потенции, проявляющееся неустойчивой эрекцией и сокращением продолжительности полового акта, выпадение волос на гениталиях и подмышечных впадинах, изменение тембра голоса, уменьшение объема мышц плечевого пояса.
3. Дефицит адренокортикотропного гормона (АКГТ). Клиника сходна с недостаточностью коры надпочечников, но менее выражена. У пациентов отмечается: отечность, снижение физической трудоспособности, ортостатическая гипотензия (снижение АД при изменение положения тела с горизонтального в вертикальное), гипогликемия (уменьшение количества глюкозы периферической крови), вплоть до коматозного состояния. Симптомы прогрессируют при психо-эмоциональном напряжении.
4. Нехватка тиреотропного гормона (ТТГ) приводит к появлению брадикардии, сухости и огрубению кожных покровов, особенно, в области локтей, нарушению дефекации, снижению толерантности к низким температурам. Если дефицит возник в раннем возрасте, развивается умственная отсталость.
5. Недостаточный синтез вазопрессина проявляется клиникой несахарного диабета. Пациенты жалуются на увеличенное количество мочи (полиурию) и немотивированную неутолимую жажду (полидипсию).
6. Дефицит пролактина лежит в основе нарушения лактации в послеродовом периоде. Для синдрома Шихана специфично абсолютное отсутствие грудного молока несмотря на все проводимые мероприятия.

Классификация

Практикующие специалисты выделяют несколько рабочих классификаций, имеющих большое значение при постановке диагноза и выборе протокола терапии. Для первичной формы заболевания характерно непосредственное поражение клеток гипофиза, отвечающих за секрецию гормонов. Вторичный гипопитуитаризм развивается в результате нарушения нейроэндокринной регуляции из вышележащих центров. В зависимости от степени нарушения бывает:

1. Тотальная форма – тяжелый гипопитуитаризм, проявляющийся дефицитом всех тропных гормонов. Сюда можно отнести синдром Шихана, гипофизарную кахексию и гипоталамо-гипофизарную недостаточность (сочетанная форма патологии, характеризующаяся нарушение работы гипоталамуса и гипофиза).

2. Парциальная форма – дефект секреции отдельных групп биологически активных веществ. Выделяют подгруппы:

• Гипофизарный гипогонадизм – нарушается синтез лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). В клинической картине преобладают патологические проявления со стороны репродуктивной системы;
• Гипофизарный нанизм – развитие заболевания в раннем детстве, обуславливающее нарушение роста (карликовость);
• Гипокортицизм – нарушение производства адренокортикотропного гормона (недостаточность надпочечников).
• Гипотиреоз – дефицит тиреотропного гормона и, как следствие, нарушение функциональной активности щитовидной железы.

Стадии развития гипопитуитаризма

Нельзя выделить стадии заболевания, поскольку его течение напрямую зависит от первопричины. Например, при остро возникшем тотальном гипопитуитаризме недуг сразу начинается с тяжелой стадии, минуя бессимптомное и малосимптомное течение. Целесообразнее выделить формы патологии:

• Легкая – симптомы не угрожают жизни, но затрудняют ее. Пациенты предъявляют жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение концентрации внимания, незначительное снижение артериального давления, ослабление полового влечения, невыраженную брадикардию.
• Средняя – к вышеперечисленным симптомам добавляются визуальные проявления: снижение массы тела, сухость кожных покровов, угревая сыпь, ломкость и тусклость волос, периферические отеки. Артериальное давление приобретает тенденцию к значительному снижению, нередко вызывающему коллапс или нарушение уровня сознания. Переход из вертикального положения в горизонтальное, сопровождается головокружением, шумом в ушах, черными точками перед глазами.
• Тяжелая – появляются жизнеугрожающие симптомы, которые без своевременной коррекции могут привести к развитию осложнений. Характерны такие клинические проявления: анемический синдром, не поддающийся стандартной консервативной терапии, выраженное истощение (кахексия), нарушение когнитивных функций, амнезия, облысение, появления пигментных пятен, гипотрофия наружных половых органов.

Осложнения гипопитуитаризма

1. Тотальный гипофизарный криз. Сопровождает выраженную гормональную недостаточность. Провоцирующие факторы: психо-эмоциональный стресс, интенсивная физическая нагрузка, самовольная отмена заместительной гормональной терапии, острый инфекционно-воспалительный процесс. Зачастую криз развивается в течение нескольких суток, но при острых состояниях (кровоизлиянии), проявляется за считанные часы. Симптомы: гипотермия, адинамия, заторможенность, гипотония, брадикардия, исчезновение некоторых сухожильных рефлексов. Нарушается метаболизм. На фоне накопления токсических продуктов обмена развивается полиорганная недостаточность. Быстро нарушается уровень сознания от сопора до комы.
2. Аддисонический криз. Этиология: травма, острый стресс, оперативное вмешательство. У пациентов появляется выраженная слабость, апатия, боль в животе, тошнота, рвота.
3. Сердечно-сосудистая недостаточность, первопричиной которой становится скопление серозной жидкости в перикарде. На фоне дефицита тиреотропного гормона нарушается водно-электролитный обмен. Отеки образуются не только в подкожно-жировой клетчатке, но и вокруг внутренних органов.
4. Нарушение сердечного ритма. Гипотиреоз приводит к брадикардии, на фоне которой нередко появляются блокады.
5. Атеросклероз. Нарушение обменных процессов провоцирует накопление холестерина, образующего бляшки в сосудах. Атеросклероз считается одним из этиологических факторов инфарктов и инсультов.
6. Анемия, не поддающаяся коррекции.
7. Ожирение, как результат нарушения обмена жиров.
8. Офтальмопатия. Редкое осложнение, развивающееся из-за поражения мягких тканей глазного яблока.
9. Бесплодие. Иногда пациенты обращаются с одной жалобой – невозможностью зачать ребенка при частых незащищенных половых контактах. На остальные симптомы не обращают внимания, считая их психосоматическими проявлениями.

Диагностика гипопитуитаризма

Заболевание имеет множество разносторонних проявлений. Диагностикой и лечением патологии на первичном этапе занимаются эндокринологи. В дальнейшем могут присоединиться нейрохирурги. На первичной консультации доктор выслушивает жалобы пациента, по ходу задавая наводящие вопросы. Также собирается анамнез жизни. Затем наступает очередь физикального обследования. Специалист может обнаружить периферические отеки, огрубение кожи, гипотрофию наружных половых органов, пигментные пятна. Верифицировать диагноз помогают методы визуализации:

• Рентгенологическое исследование содержимого турецкого седла. Помогает визуализировать грубую органическую патологию.
• МРТ\КТ. Доктор получает послойные срезы необходимой анатомической области.
• Ангиография – введение контрастного вещества в сосудистую сеть. Обрыв или дефект сосудистого рисунка свидетельствует о патологии.
• Ультразвуковое исследование регулируемых органов. Иногда на фоне длительно существующей патологии развивается вторичная атрофия эндокринных желез, которую можно увидеть при помощи сонографии.

Также назначаются лабораторные анализы:

• Исследование крови (клиническое и биохимическое). Большое значение имеют маркеры анемии и показатели работы внутренних органов.
• Гормональный профиль. Для определения количества тропных гормонов проводятся провоцирующие пробы с введением различных веществ.

Лечение гипопитуитаризма

Выбор протокола терапии основан на первопричине, степени тяжести, выраженности клинических проявлений, наличие осложнений. Начинают терапию с назначения следующих групп лекарственных препаратов:

1. Гормоны. Коррекция работы желез внутренней секреции начинается с назначения заместительной гормональной терапии – назначения аналогов тропных гормонов. Симптомы со стороны репродуктивной системы купируются при помощи оральных контрацептивов и препаратов с андрогенным эффектом.
2. Глюкокортикоиды. Назначаются для профилактики отека головного мозга, обладают иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектом.
3. Антибактериальные препараты – если доказана причастность микроорганизмов.
4. Противоопухолевые средства (цитостатики) – показаны при злокачественных новообразованиях, сопровождающихся метастазированием.
5. Анаболики – назначаются при выраженной кахексии. Данная группа препаратов усваивается при условии наличия достаточного количества витаминов и микроэлементов, соответственно, питание должно быть максимально сбалансированным.
6. Иммуномодуляторы.
7. Поливитаминные комплексы.

Терапия некоторых форм гипопитуитаризма занимает не один месяц. В это время пациенты должны систематически посещать лечащего специалиста для контроля эффективности и коррекции листа назначений. Самостоятельная замена или отмена препаратов недопустима. Медикаменты принимаются по схеме, назначенной доктором.

Гипофизарный криз – это жизнеугрожающее состояние, купирование которого должно проводиться в реанимационном отделении. Пациентам вводятся массивные дозы глюкокортикостероидов, инфузионные растворы, препараты для повышения артериального давления (адреномиметики). В сложных случаях пациентов вводят в искусственную кому с принудительной вентиляцией легких. В таком состоянии проще управлять жизненно важными функциями и метаболическими процессами.

При объемных образованиях показано хирургическое лечение. Специалисты стремятся использовать щадящие методики, уменьшающие объем повреждения здоровых тканей. В последние годы отказываются от открытых операций, отдавая предпочтение лазерной хирургии. Если первопричина гипопитуитаризма – злокачественное новообразование, показано его иссечение в пределах здоровых тканей с определением целесообразности лучевой или химиотерапии.

Прогноз. Профилактика

Активное развитие медицины позволяет добиться ошеломляющих результатов в плане лечения патологии. Если несколько десятков лет назад гипопитуитаризм считался приговором, то сегодня все симптомы успешно купируются при условии своевременной диагностики. Да, терапия длительная, в некоторых случаях, пожизненная. Но прием препаратов позволяет не только избавиться от неприятных симптомов, но и восстановить репродуктивную функцию. Ранняя диагностика врожденной формы недуга позволяет своевременно провести коррекцию гормонального дефицита еще до развития непоправимых последствий и осложнений.

Специфической профилактики не существует ввиду большого разнообразия провоцирующих факторов. К мерам снижения вероятности развития гипопитуитаризма относятся:

• Предотвращение черепно-мозговых травм;
• Профилактика заражения инфекционно-воспалительными заболеваниями, которые могут стать первопричиной недуга (вакцинация, использование барьерных средств защиты, избегание контактов с потенциальными переносчиками);
• Терапия сопутствующей соматической патологии (сахарного диабета, метаболических нарушений, системных васкулитов);
• Прием антикоагулянтов при диагностике повышенной свертывающей способности крови.

Список литературы

1. Дедчук И. Н., Мельников Г. А. Эндокринология для практикующих специалистов. Национальное руководство. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: МедиаПлюс, 2020. – 765 с.
2. Макарченко Р. А., Черкиз Э. И. Гипопитуитаризм // Медицинская наука. —2017. — С. 15-17.
3. Филин Л. М. Пангипопитуитаризм у взрослых: современные представления относительно медикаментозной терапии // Внутренняя медицина. — 2021.— № 7 (3). — С. 234-240.